胫骨外髁棘综合征及其治疗

[摘要]膝关节因急慢性外伤使胫骨外髁部骨突对腘肌和腘弓韧带及腓肠外侧皮神经的损伤引起肢体疼痛、功能紊乱在膝关节疾病中占有一定的比例,在腘窝部软组织损伤中占有主要位置。常常因为医生对局部解剖和发病机理不了解而怡误治疗。笔者在深入研究膝关节腘窝部疾病时,以针刀治疗本病,取得了意想不到的效果。术后得到随访的例,其中例一次治愈,5例二次治愈。把本病命名为‘胫骨外髁棘综合征’,对明确诊断、防止漏诊、提高疗效至关重要。

[关键词]局部解剖胫骨外髁棘腓肠外侧皮神经综合征针刀

膝关节外后方的胫骨外髁骨突在膝关节屈伸活动中,引发一组症侯群,如疼痛、跛行、膝关节不能伸直等。本人经过深入研究,并将其命名为胫骨外髁棘综合征。从年—年用针刀治疗本病,得到随访的例患者均取得了神奇的效果。故作如下报导。

1.资料及方法

1.1.临床资料

得到随访的例患者,病程5天—15年,女性83例,男性例,男女之比无显著差异。年龄38岁—82岁,平均年龄48岁。单腿发病例,双侧发病为9例。例同时伴有膝关节其他疾病,如付韧带炎、髕内外侧支持带炎、鹅蹼滑囊炎、膝关节脂肪垫炎、膝关节滑囊炎等。仅有7例为单纯的胫骨外髁棘综合征。本组病例中有5例术中发生腓肠外侧皮神经轻度损伤,出现小腿后外侧放散性麻痛。本组病例其中有一例,在胫骨棘部有一个腱鞘囊肿(非腘窝囊肿)另一男性55岁的农民,患病15年,膝关节僵硬在20度屈曲位,走路明显跛行,长年忍受疼痛的煎熬,医院诊治,均无疗效。经检查定诊后用针刀治疗,第一次疼痛明显减轻,第二次针后膝关节立即伸直,当时在诊室内兴奋得手舞足蹈。有两例患者出现足背屈无力,走路跛行,分析与神经变异有关,针刀治疗两次足踝功能恢复正常。

1-2解剖:

肌肉、肌腱:胫骨外髁有一个明显的骨性隆起,笔者命名其胫骨外髁棘,在完全伸直膝关节时可以摸到约1.0ⅹ1.5cm大,与膝关节外侧半月板临近,下外方有腓骨小头及腓总神经,紧贴胫骨外髁棘的是腘肌,该肌起于股骨外髁骨的外侧面,斜行向下内,止于比目鱼肌线的胫骨面。腘肌有屈曲及内旋膝关节的功能,由胫神经支配(L3—L4)。腘弓韧带在腘肌表面(即后面)紧贴腘肌,它起于腓骨小头后半部的关节囊增厚部分,止于胫骨外髁上区,股骨外髁,关节囊后外侧及外侧半月板(参考文献1)。在腘肌和腘弓韧带的后面有跖腱,腓肠肌外侧头和股二头肌。胫骨外髁棘损伤发炎时主要涉及的是与膝关节屈曲有关的腘肌和腘弓韧带.

图二腘肌和腘弓韧带

神经血管:腘窝正中,腓肠肌内外侧头之间覆盖着腘动脉(偏内),腘静脉(居中)胫神经(偏外)。腓总神经在股二头肌内侧缘向下外走行,在膝关节上方,有一条从腓总神经分出的腓肠外侧皮神经于腘窝外侧角穿出深筋膜,分支分布于小腿后区外上部皮肤。(见图3参考文献3)为感觉神经,该神经临近胫骨外髁棘,关系密切,术中要注意该神经的损伤。

1.3病理:

胫骨外髁棘是引起局部发炎的基本条件。膝关节的运动功能主要是屈伸。人体在运动、劳动和日常生活中,由于用力不当或注意力不集中,发生运动失衡、劳损,势必对紧贴外髁棘后方的腘肌和腘弓韧带、腓肠外侧皮神经等组织产生磨檫刺激,使局部软组织发生充血、水肿、渗出、粘连、肥厚等无菌性炎症。在炎性刺激下屈膝功能增强,伸直功能相对减弱。晚期可出现膝关节屈曲状僵硬。及一系列症状和体征

1.4临床表现及诊断:

(1)病因:胫骨外髁棘综合征,急慢性损伤皆可引发,多数为慢性病例。对慢性病例,患者往往说不清具体的劳损时间和原因,病期有长有短,短者几天,最长的一例为十五年。

(2)放射痛:在小腿后外方出现“不是滋味的”酸麻胀痛。它是提示医生诊断本病的最重要的信号。

(3)牵涉痛:有的患者伴有在臀和大腿出现牵涉痛

(4)其它症状:几乎所有患者都有打软腿现象,走路不协调,迈步歪斜感。部分患者不能盘腿而坐,或不能向患侧卧位。

(5)体征:直立位或俯卧位完全伸直膝关节时,在腘横纹的内3/4和外1/4交接点软组织凹陷处(委阳穴)可触到骨性突起并有明显压痛,它是诊断本病的主要体征和根据,并可摸到伴行的腓肠外侧皮神经。

(6)影象学:X光、CT、MRI等对诊断本病意义不大,只能作为排除膝关节其它疾病时使用。

其中放射痛和外髁棘部的明显压痛,是确定本病的关键。

1.5鉴别诊断:要考虑膝关节的其它疾病及远位的腰臀部疾病。

(1)打软腿与半月板损伤的鉴别:半月板损伤有打软腿的症状,但是走路时易发生膝关节交锁,有弹响,麦氏征阳性,磁共振可提供阳性结果,必要时可做关节镜检查。

(2)小腿后外侧麻胀与腓总神经损伤鉴别:腓总神经损伤麻木在小腿外侧,并延伸到足背,胫骨外髁棘无压痛,踝关节无力背伸,小腿肌肉萎缩,肌电图检查有意义。

2.治疗:

2.1保守治疗:局部封闭、中药外敷、针灸、手法按摩、理疗等可在早期使用,疗效不佳。

2.2手术治疗:局麻或单次硬膜外麻醉,俯卧位,碘伏消毒,无菌操作。以外髁棘为中心,作“S”形切口长5cm,先找到腓肠外侧皮神经,松解并用橡皮片保护,同时松解腘肌和腘弓韧带在棘部的粘连,术后消炎3天,术后15天拆线。在术中也可加用针刀配合松解。

2.3针刀微创治疗法:

(1)病人俯卧位

(2)标记进针点:进针点不能离开腘横纹。在腘窝皮肤腘横纹的内四分之三与外四分之一交界点,于软组织凹陷处触及胫骨外髁棘压痛点,用记号笔(油性笔)作标记。

(3)术者无菌操作

(4)局麻:在进针点用1%利多卡因作局麻,抵达胫骨外髁棘表面,回抽无血即可注麻药1毫升左右。

(5)施术:用直径0.8毫米到1.0毫米针刀垂直皮肤刺入到骨面,纵行切割,横向剥离,直到患者有酸麻胀针感为止。如果没有针感,可移动针尖,上下左右寻找针感,一定找到针感后再拔针,进针深度一般为0.5—1.5cm不等。

(6)手法:针后令患者仰卧位,手法屈伸膝关节几次,再一手托踝,另一手按住髕前,在膝伸直位按压2-3次次。

(7)术后:术后两天内针眼不沾水,口服抗菌素三天,预防感染。

3.结果:

得到随访的例病人,针刀一次治疗成功例,二次成功5例,疼痛消失,功能基本恢复正常。其中有5例病人术后发生小腿后外侧放射样麻痛,术后一周左右症状完全消失。据观察上诉现象为腓肠外侧皮神经损伤所至。

4.讨论:

4-1胫骨外髁棘综合症的命名

胫骨外髁棘综合症是常见病,多发病,给患者带来很大的痛苦。但查询中外医学资料,本病无人报导,临床医生对本病毫无印像,常常漏诊,尽管患者做多种检查,诊断模糊,却长期得不到有效的治疗。只有得到正确的命名和在医疗中明确诊断,才能使医者有章可循,笔者经过深入研究膝关节的局部解剖和功能解剖,把胫骨外髁骨突命名为胫骨外髁棘,它是引起胫骨外髁棘综合征的基础。又因本病不只是一个压痛点,它以小腿后外方放射性酸麻胀痛作为主要症状,有的病例还伴有大腿后外方,臀部下方的牵涉痛。尚有膝关节不稳,打软腿,蹩脚等一系列的功能障碍。同时在腘横线外侧骨棘上也可找到明显的压痛点。这样就自然的构成了一组症侯群。因此,把本病命名为胫骨外髁棘综合征,并不是牵强的。

4.2容易漏诊之原因:

(1)此前中外医学界没有对本病进行描述,医者无章可循。

(2)多数病人同时伴有膝关节的其他疾病,分散了医生对本病的注意力和进一步检查。

(3)临床发现患者虽然能说出小腿麻痛及功能障碍,几乎所有病人却不能指出腘窝部位发病点,使医生感到茫然。

(4)医生通常让患者取仰卧位来检查膝关节,而忽略了膝关节后方的检查。胫骨外髁棘在腘窝外侧凹陷处,非常隐蔽,即使令患者俯卧位也不易触及病变点。只有在膝关节完全伸直时才能查到凹陷处的胫骨外髁棘。否则即使有丰富经验的医生也难查清。

(5)影象学几乎无阳性病征。

以上五点是造成漏诊的主要原因。

4.3针刀治疗胫骨外髁棘综合征的机理:

覆盖在外髁棘骨面的腘肌首先受侵,腘弓韧带覆盖在腘肌后面,一旦腘肌受外髁棘磨檫发炎,坚韧的腘弓韧带就束服了腘肌的肿胀,很快加重病情。受炎症刺激的腘肌和腘弓韧带痉挛,使屈膝功能增强,伸膝功能相对减弱,诱发膝关节不稳,打软腿等。与此同时临近的腓肠外侧皮神经也受到侵犯,便发生了小腿后外侧的放散痛及向大腿和臀下部的牵涉痛。针刀切割剥离使病灶减压,刺激兴奋神经,松解粘连(包括腓肠外侧皮神经、肌腱),改善局部血液循环、驱散吸收病灶内引起疼痛的5-羟色胺、组织胺、缓激肽等致痛物质。达到消炎止痛的作用。恢复肌肉、肌腱、韧带、神经、血管乃至关节的运动功能。80%患者针后立刻说出病腿松快了,不打软腿了等。

4.4术中皮神经损伤

胫骨外髁棘与腓肠外侧皮神经临近,术前可在皮下触到滚动的神经,术中有损伤该神经之可能。表现在术中及术后向小腿后外方放射性麻痛,此时立刻停止操作,以防重复操作加重损伤。然后改变针刀方向和位置,避开神经走行路线。本组有5例病人发生腓肠外侧皮神经损伤,都在伤后一周左右症状消失,全部恢复正常。

4.5对治疗方法的评价:

(1)保守治疗:疗效甚微,易拖延病情,不能及时彻底治愈。不可取。

(2)外科手术:疗效肯定,但代价高、疗程长(15天拆线)患者不易接受。

(3)针刀疗法:方法简单、微创、疗效肯定、费用低应该列为首选。

典型病例:(1)李某女48岁大连保税区人右膝扭伤后小腿后外侧麻痛,走路打软腿,每每欲跪倒,医院就诊,拍X光片、CT及多项化验检查未见阳性结果,只好对症、针灸、理疗等治疗,效果均不佳。由于诊治时间太长,疼痛难忍,走路不稳,她怀疑自己得了癌症,几乎失去了生活的欲望。病后7个月经朋友介绍来我院。诊断为胫骨外髁棘综合征,以针刀治疗。症状立刻消失,走路也不打软腿了,高兴而归。一周后复查,患肢完全恢复正常。

(2)女性,82岁,大连开发区人。居室内跌倒,腰及右小腿伤痛,严重影响睡眠,贴膏药、服药,没有明显疗效,局部热敷烫伤小腿外侧皮肤,起水泡。治疗一个多月,右小腿外侧留下18×6cm大的疤痕并有压痛。检查后又发现右骶髂关节前脱位,治疗后腰痛痊愈,右小腿疼痛不减,仍不能安眠,本人经过思索,召回患者,认真检查发现胫骨外髁棘压痛明显,仅针刀一次,疼痛立刻消失,睡眠恢复正常。

关于举办“全国第二届新九针疗法临床应用技术研修班”的通知

各级有关医疗机构及从业医师:

为了普及推广新九针疗法临床治疗技能,同时交流各地医学临床诊疗先进经验。由医院医院共同主办的“全国第二届新九针疗法临床应用技术研修班”将定于年12月22日在河北石家庄市举办。届时将邀请全国知名专家授课,欢迎贵单位组织相关人员参加。

一、疗法介绍:

“新九针”疗法由于历史的原因,源于远古时代的“九针”疗法,逐渐后世医家放弃,导致“九针”中大多针具的流失。为了全面地继承和发展我国医学的宝贵遗产,山西省针灸研究所首任所长师怀堂教授,带领全所科研人员通过多年的努力,将两千年前就广为临床使用、种类丰富、治疗病种多样的“古九针”进行了深入细致地考证及研究,于年改制出最初的新九针针具,该针具包括了镵针、铍针、锋钩针、三棱针、火针、梅花针、磁圆梅针、鍉针、圆利针、毫针、长针。结合临床多年的丰富经验,反复探索,研制出了系列“新九针”针具,试用于临床,并取得了肯定的疗效,创制了独特的新九针疗法。由于改制后的新九针既保留了其原有的优点,又结合多种现代学说和技术,一经问世,就被国内外针灸界同仁赞誉为“新九针”,这一疗法也便成为“新九针疗法”。“新九针”是师怀堂医师经过50余年的中医针灸临床实践,在《内经》古九针的基础上大胆革新、潜心研制出的九种针具。它虽源于古九针,但在外形、针法及适应范围等都与古九针有较大的区别。

新九针临床应用的治疗范围:

(1)鑱针:皮肤病,慢性胃病,面瘫。

(2)磁圆梅针:肩周炎,静脉曲张,小儿腹泻,胃肠功能紊乱,小儿遗尿症,动脉硬化,风湿性关节炎,中风后遗症,神经衰弱,不孕症。

(3)鍉针:慢性咽炎(一次治愈),软组织挫伤,肛肠痔瘘。

(4)锋钩针:肩周炎,筋膜炎(一次性治愈),神经性头疼,腰背肌劳损,腱鞘炎,脑血栓后遗症,顽固性疼痛,胃痉挛,哮喘,急性结膜炎,急性扁桃体炎。

(5)火针:慢性胃肠炎,结肠炎,风湿类风湿关节炎,肩周炎,坐骨神经痛,三叉神经痛,中风后遗症,盆腔炎,痛经,顽固性失眠,网球肘,腰肌劳损,创伤性关节炎,甲状腺囊肿,阳痿,面瘫,末梢神经炎,扁平疣,皮肤结核,牛皮癣。

(6)圆利针治疗:癫痫,坐骨神经痛,三叉神经痛,肌肉关节剧痛,腰间盘突出,中风后遗症,肌无力,脑外伤后遗症。

(7)铍针治疗:皮肤良性瘤,体积较大疣,肛肠息肉。

(8)梅花针治疗:顽固性头痛,失眠,中风后遗症,神经性皮炎

(9)三棱针治疗:头痛,高热,急性咽炎,四肢麻木,小儿营养不良。

(10)多种针具联合应用治疗:顽固性失眠,神经性头痛,抑郁症,慢性鼻炎,三叉神经痛,面瘫,面肌痉挛,腰腿痛,足跟痛,甲状腺疾病,帕金森,耳聋,耳鸣,近视,斜视,视神经萎缩,无痛针灸减肥,美容(祛斑、去皱、美白)等。

新九针疗法施针原则及治疗范围:

(1)辨证施针针分主辅,合理配伍,系统治疗。在辨证的基础上,选用针具,以发挥各种不同针具各自的治疗作用的同时,通过不同针具的相互配合而产生的独特的治疗效果。

(2)目前,新九针疗法对种病证具有显著疗效。这一疗法在很大程度上扩展了针灸的治疗范围,填补了针灸治疗方面的某些空白。如磁圆针治疗静脉曲张,火针治疗外阴白斑、疣赘等,开拓了针灸外科、针灸美容等新的领域。

新九针疗法的六大特征:

(1)有效性:医学的发展对某些疾病来说还是治疗乏术,束手无策。新九针疗法的一大特点就是对许多目前尚不明了发病机制的治疗乏术的疾病,具有明显的疗效。如鑱针治疗口腔黏膜白斑;火针治疗痹证、外阴白斑;梅花针治疗脑血管系统疾患;毫针“滞针手法”治疗术后肠粘连等。

(2)安全性:目前,一般的化学药物的毒副作用危害非常的大,物理疗法对人体的副作用及产生的危害已经引起人们的







































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