头条2015运动医学最新进展综述

基于年9月至年8月运动医学方面的最新研究进展和证据,美国弗吉尼亚大学JohnA.Tanksley博士等进行了一项综述,其中部分研究进展发表在运动医学领域最著名的前三本杂志上,分别为JournalofBoneJointSurgery(JBJS),TheAmericanJournalofSportsMedicine(AJSM)以及Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery。主要目的是总结运动医学领域最新进展,为骨科医师提供指导和参考。该综述相关内容于年4月15日发表在JBoneJointSurgAm上。

肩部

肩袖疾病和手术

最新数据显示,在肩部疾病中,肩袖疾病(rotatorcuffdisease)及其手术方案是被研究和探索最多的领域。由于肩袖疾病发病率高,其为社会和患者个人带来的身心痛苦和经济负担也非常大。Markov在一项分析中指出,对于有症状的肩袖撕裂,与非手术治疗相比,手术修复不仅可以节约医疗花费,而且改善了患者生活质量。

手术和非手术治疗后患者转归的预测,一直是临床医师和学者感兴趣的话题。最新一项纳入例患者的横向调查研究显示:肩袖撕裂的客观指标,如撕裂范围、肌肉萎缩或回缩情况等与患者疼痛症状无直接关联,而患者的人口学特征,如教育水平、种族等与患者早期出现疼痛症状相关。明确肩部疼痛的危险因素,仍需要临床医师对肩部疼痛的病因进行深入探索。肩袖撕裂修复后解剖学结构愈合是否为成功治疗的标准,这一点一直备受争议。一项最新系统综述指出,手术修复后结构的完整性并不能代替患者的主观感受,也不能将其作为衡量患者主观转归的标准。

对于无法修复的肩袖撕裂(irreparablerotatorcufftears)且年龄较小的患者,如何治疗是一项挑战。考虑进行背阔肌移植,可使患者获得较好的短期和中期转归。Gerber等报告了上述患者术后10年的客观转归和患者的主观转归,指出其中对转归产生不利影响的因素包括肩胛下肌和小圆肌轻度功能障碍(subscapularisandteresminorinsufficiency)等。

肩关节不稳定

对于大多数肩关节前方不稳定的患者,关节镜下肩关节前方稳定术(arthroscopicanteriorstabilization)与传统开放手术治疗后的临床转归相似。尽管目前越来越多的临床医师倾向于进行关节镜下手术修复,但是该项综述相关证据显示:对于高危手术患者,开放性修复手术仍优于关节镜下手术。其优点包括:术后复发率低、某些病损更易治疗(如可见的Hill-Sachs病损)等。

对于年轻的运动员来讲,肩关节后方不稳定的发生率相对较小。一项前瞻性队列研究纳入了例运动员,结果显示肩关节后方不稳定事件仅占所有肩关节不稳定事件的10%。在上述人群中,发生后方不稳定的最显著危险因素为关节盂后倾增加(increasedglenoidretroversion)。对于单向肩关节后方不稳定患者,可考虑进行后方关节囊修补,术后可显著缓解患者疼痛、改善关节稳定性和功能转归等。一项纳入例运动员患者的研究显示,术后90%的患者可重新继续运动,但是仅64%的患者可恢复至术前运动水平。

肩锁关节

有临床症状的、影像学检查已证实的肩锁关节炎(acromioclaviculararthritis)常与肩袖疾病共存发生。尽管有些研究支持:在肩袖手术过程中,进行预防性锁骨远端切除(distalclavicleexcision)可避免肩锁关节炎的发生。但是,Oh等认为,这不仅是不必要的,而且可能导致术后较高的并发症发生率。一项纳入78例患者的随机对照试验表明,额外进行预防性锁骨远端切除并不能改善患者转归。此外,研究者发现,其中5%的并发症与术后肩锁关节痛或预防性切除有关。

膝部

前交叉韧带

前交叉韧带重建术的转归

接受前交叉韧带(ACL)重建术患者的临床转归一直是骨科学研究和讨论的热点。一项前瞻性随机对照试验比较了腘绳肌肌腱双束和单束移植重建后的患者转归,在随访2年时通过pivotshift试验和临床评分进行评估,并无显著差异。一项纳入例患者的大型研究显示,随访2年时患者手术翻修率仅为1.6%,且与移植物类型等无关。但是,Paterno等的一项报告指出,对于年轻且活动量较大的患者,ACL重建术后2年ACL再次撕裂的发生率高达9%。其中年龄最小的一组患者(平均年龄17.1岁)对侧ACL撕裂的发生率更高,为20.5%。Shelbourne等对ACL重建术后患者重新运动的情况进行了调查,调查对象为高中生和大学生运动员,他们术后重新运动时,仅能达到原先水平的74%,且5年时再次撕裂的发生率分别为2.3%和5.1%。

影响ACL重建术转归的危险因素

在实施ACL重建术时,半月板和关节软骨损伤常会伴随发生,但其对患者长期临床转归的影响并不十分清楚。Cox等的一项研究发现,OuterbridgeIII和IV级软骨损伤和内侧半月板修复与较低的临床评分相关。Kim等针对未损伤膝关节前向松弛度(anteriorlaxity)对术后患者转归的影响进行了探索。结果发现,对于单侧ACL重建术患者,与未损伤膝关节前向松弛度7.5mm相比,当该数值7.5mm时可能导致较差的功能转归和双侧膝关节前向松弛度差值较大。两项深入研究的数据显示,吸烟对ACL重建术患者的转归产生不利影响。但是,术前提前至少一个月戒烟的患者与无吸烟史患者相比,临床转归评分并无显著差异。研究者认为,对于有吸烟史且不能或不愿戒烟的患者,可考虑进行骨-髌腱-骨自体移植(bone-patellartendon-boneautograft)。

ACL损伤的非手术治疗

对于运动量较小、不合并显著关节不稳定因素的患者,非手术治疗是一个不错的治疗方案,但是对于运动量较大的患者,其疗效尚不十分明确。Grindem等的一项研究纳入例活动量较大的患者,比较了手术治疗和非手术治疗后的患者转归,结果发现,随访2年时两组患者国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评分和肌肉力量强度无显著差异。但是,需要注意的是,非手术治疗组患者年龄显著较大,且运动量仍小于手术治疗组。此外,33%的患者最初选择非手术治疗,后来又决定接受ACL重建术治疗,因为他们在运动和日常活动中出现了关节动态不稳定的情况。

ACL损伤的预防和康复

通过探索ACL损伤的危险因素以预防ACL损伤,通过靶向神经肌肉训练以促进患者康复。矫形支架的使用一直存在争议。Giotis等发现,预防性使用矫形支架可限制胫骨的旋转运动,可能不利于患者康复。对于亚急性ACL损伤患者,术后12周随访时,预防损伤的功能锻炼(prehabilitation)可改善患者单腿跳和Cincinnati评分,但其膝关节屈伸的峰值力矩(peaktorque)和肌肉重量的增加情况与对照组相似。

ACL重建术-隧道技术

经胫骨隧道和前内侧入路建立股骨隧道一直是手术医师讨论的热点问题。对于接受上述手术的患者,6年后再次经历同侧膝部手术的风险增加了2.5倍,但是临床转归无显著变化。Kim等比较了前内侧入路和outside-in钻孔双束ACL重建术,结果发现前内侧入路技术在开口形状和进入角度方面表现更优。尽管既往证据显示,相比于前内侧入路,经胫骨股骨隧道的建立更靠向前方,但是Lee等研究显示,接受两种方案治疗后的患者在前抽屉试验(anteriordrawer)、内翻、外旋方面无显著差异。

ACL重建术-移植问题

ACL重建术中移植物的选择取决于多种因素。一项研究比较了腘绳肌肌腱和骨-髌骨肌腱-骨两种移植物用于手术后的临床疗效,术后5年随访时发现,与骨-髌骨肌腱-骨移植相比,腘绳肌肌腱移植后患者手术翻修率较高,分别为4.45%和3.03%,尤其是对年龄最小的亚组患者进行分析时,该比例更大。然而,除外这两种移植物,还有第三种容易被忽视的选择,即四头肌肌腱-骨移植。Lund等的调查研究显示,与骨-髌骨肌腱-骨移植相比,其术后pivotshifts试验阳性率较低(14%对38%)、膝前疼痛(anteriorkneepain)发生率较低(7%对34%)。对侧自体移植物似乎也是一个选择,但是,最新一项研究显示选择对侧腘绳肌肌腱自体移植虽未发现其弊端但也无获益。

ACL或半月板损伤后骨关节炎

ACL损伤和发生骨关节炎之间的关系也是骨科领域研究中的热点。Barenius等的一项报告指出,腘绳肌肌腱和骨-髌骨肌腱-骨移植用于ACL重建术,术后14年进行随访时发现,内侧室骨关节炎(medial







































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