HTO在膝关节韧带损伤治疗中的应用

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膝关节是人体最大、最复杂的关节,正常活动范围可达0-°,作为下肢主要的负重关节,其负重大、活动多,易发生韧带与软组织损伤,也极易因力学机制改变因素发生磨损导致膝关节骨关节炎的发生。

膝关节包含股骨、胫骨、髌骨3块骨头;前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带及髌韧带5条主要韧带;关节软骨、半月板、滑膜、关节囊等附属结构。

膝关节运动损伤靠详细的病史采集和物理检查作为诊断的基础,加以X光及MRI等影像学检查可做出正确的诊断。

体格检查

Lachman试验和反lachman试验

检查方法:病人仰卧或俯卧位,屈膝30°。检查者用一只手固定大腿,另一只手试图向前(Lachman试验)或向后(反Lachman试验)移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。

Lachman试验示意图

反Lachman试验示意图

临床意义

不但在陈旧性损伤时可以检查,在急性损伤时也可以进行检查;由于无半月板的干扰,检查的阳性率明显提高;可以准确检查到韧带的终止点。

轴移试验

检查方法:患者仰卧,放松肌肉。检查者一只手抓握患者踝关节并抬起,使膝关节伸直,同时施加内旋应力;另一只手置于膝关节外侧,施加外翻应力。

对于前交叉韧带断裂的膝关节,胫骨会出现向前方半脱位。检查者慢慢屈膝,在屈膝30°~40°时,胫骨会出现突然复位,即阳性。

0级:正常,屈膝过程中没有出现复位或者膝关节错动

Ⅰ级:屈膝过程中出现“滑动”复位

Ⅱ级:“跳动”复位

Ⅲ级:屈膝过程中出现一过性的交锁,然后复位;有时需要检查者手动复位

临床意义

Ⅰ级仅在胫骨内旋时发生轻微的滑动复位,膝关节出现轻微的错动

Ⅱ级内旋和中立位均出现阳性,意味着前叉断裂

Ⅲ级中立位出现阳性,外旋位更加明显,内旋位比较明显

轴移试验是诊断前交叉韧带损伤最常用最重要的检查方法,可用于术前术后结果评估

前抽屉试验

检查方法:患者仰卧位,屈膝90°,胫骨中立位。正常情况下,股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方1cm的位置。检查前应确认好这种正常的台阶关系。要鼓励患者尽可能放松腘绳肌,检查者双手抓住胫骨近端,两个拇指置于前方关节线水平,对胫骨施加向前的应力。如果胫骨前移增加,而且终末点为软性,意味着ADT试验阳性。

临床意义

ADT和Lachman试验都可以作为膝关节前向稳定性的检查方法。

不过,由于ADT需要在屈膝90°进行,因此,对于急性膝关节损伤或肿胀、腘绳肌痉挛情况下不适用,此时建议使用Lachman试验。

后抽屉实验

检查方法:如果中立位或内旋位的PDT阴性,可以排除PCL的损伤。而且,通过中立位和内旋位的PDT,有助于鉴别后外旋转不稳定引起的PDT阳性。因为后外旋转不稳定有时会出现内旋位PDT阳性,而单纯PCL损伤不会出现内旋位的PDT阳性。

临床意义

PDT是最常用的评估膝关节后向稳定性的方法,具有很高的敏感性和特异性。

临床经常用于膝关节后向稳定性的诊断、分度及疗效评估。

影像学检查

MRI可帮助确诊韧带软组织损伤的程度

对于膝关节韧带损伤的病人,比如内侧半月板、后脚跟部损伤、前后交叉韧带、后外侧复合体损伤等,如果合并有下肢力线不良,会加重膝关节的不稳定性,这时只做韧带修复通常在很短时间内出现手术失效,因此加做双下肢正侧位负重全长片用于评估冠状面与矢状面是否有力线异常十分重要。

冠状面力线的评估——机械轴

·下肢机械轴:从股骨头中心至踝关节中心的连线,正常生理负荷下,它通过膝关节中心偏内3-5mm。

·股骨机械轴:从股骨头中心至膝关节中心的连线,股骨机械轴与关节线的外侧夹角——股骨远端外侧机械角(mLDFA)为87°±3°。

·胫骨机械轴:从膝关节中心至踝关节中心的连线,胫骨机械轴与关节线的内侧夹角——胫骨近端内侧机械角(mMPTA)为87°±3°。

·下肢机械轴夹角:上述股骨与胫骨机械轴的夹角,该夹角一般认为是°,临床也经常说0°,测量结果差值就是力线异常的角度。

在冠状面力线调整的手术过程中,力线调整的角度通常根据软骨磨损与残留的程度,按照AO推荐的冠状面力线调整原则来完成。

矢状面力线的评估——胫骨后倾角

胫骨后倾角通常指的是骨性后倾角,其数值为10°左右。股骨和胫骨之间还有不显影的软骨和半月板,如果将软骨和半月板考虑在内,那么胫骨后倾角会较前减少5-6°左右。

双平面截骨可以在矢状面上通过调整胫骨后倾角调整力线。

·当加大前方撑开,后倾角增大时,负重状态下胫骨近端相对于股骨会有前移趋势,这样随会增加前交叉韧带的负担,但在后交叉韧带功能不全的患者中,人为增大后倾角则可用于缓解后交叉韧带功能不全带来的胫骨后移趋势,有利于改善膝关节的后向稳定性。需注意的是术中需要根据术前膝关节过伸角度调整截骨面前缘和后缘撑开的距离,消除膝关节过伸,防止出现伸膝受限。

·当加大后方撑开,后倾角减小时,负重状态下的胫骨近端相对于股骨会有后移趋势,这样会增加后交叉韧带的负担;但在前交叉韧带功能不全的患者中,人为减小后倾角则可用于缓解前交叉韧带不全带来的胫骨前移趋势,有利于改善膝关节的前向稳定性。需注意的是术中需要根据术前膝关节屈曲角度调整截骨面前缘和后缘撑开的距离,消除膝关节屈曲,防止出现屈曲受限。

在矢状面力线调整的手术过程中,如果需要维持胫骨平台后倾角不变,需控制截骨平面前后缘撑开距离比例为1:2.通常在术前设计中胫骨后倾角调整角度是患侧与健侧后倾角度的差值。

对伴有力线异常的韧带损伤,需要同时纠正力线以从根本上改变关节不稳定的力学环境达到最好的治疗效果。对陈旧性亦或慢性韧带损伤病人,在力线矫正后约有80%的病人不在需要进行二期韧带重建亦可很好的维持关节稳定性。

双平面截骨既可在冠状面亦可在矢状面调整力线,内植物材料的选择对手术效果会有直接影响。错误材质的内植物选择易导致力线术后丢失、骨不连,应力过于集中断板等并发症,不能给韧带软组织很好的保护影响愈合和术后功能。好的内植物材料可以达到骨健则筋强,筋强则骨健,互相保护加速康复之功效。

在AO治疗原则与治疗理念的指引下,推荐在内侧固定中使用纯钛材质的内植物,在外侧固定中使用钛合金材质的内植物以达到更好的手术效果。符合AO治疗理念与材质要求的TomoFix截骨矫形专用板具备的强度保证截骨矫形角度不丢失,具备的韧性可在对侧合页处加压,在截骨侧的弹性微动促进骨痂的形成加速愈合。与骨与软组织形成完美的复合体,互相保护。

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