半月板的损伤诊治

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在20世纪50年代,医生普遍认为对于半月板损伤,应当将半月板完全切除,后来人们对半月板的生物力学功能进行了许多研究,越来越认识到半月板的生物力学功能重要性,认为不宜简单地将损伤半月板切除,而应修复它们,但是并不是所有半月板损伤都是可以修复的,半月板无血液供应区的损伤修复后不能愈合,这是骨科界的难题之一。对不能修复的半月板行部分切除或全切除。在部分切除时也一定尽量保留正常部分的半月板,以减少对关节功能的影响。当半月板严重损伤时,只得行全切除手术,此时可行冰冻半月板和半月板假体移植,但半月板假体移植术存在不少难题,如假体的生物力学功能不能达到要求,假体难于固定,移植后关节退变仍然明显等。

半月板切除后虽然可以暂时缓解症状,但是丧失了半月板保护的关节易发生关节软骨磨损,导致关节退行性改变,还可能有关节不稳等现象,继而发生骨性关节炎;创伤性骨关节炎只是发生早晚不同,有的伤后5年,有的10年,有的20年,有的会更早,一般与活动量等因素有关。当然也有例外,盘状半月板出现损伤后,在切除损伤区及多余区时,一般宜适当地保留半月板边沿,以免膝关节上下软骨直接接触,更早地引起关节退变。有的患者在切除盘状半月板及损伤区保留边沿区后,能慢慢恢复成正常形状半月板,仍能完全正常运动。

下面说下半月板的功能:从半月板的形状及部位来看,简单的说,半月板的功能即在于稳定膝关节,传布膝关节负荷力,促进关节内营养。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用,才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。

半月板介于股骨髁与胫骨平台之间,就象是缓冲器,保护了二者关节面,吸收向下传达的震荡,尤其是在过度屈曲或伸直时,此作用更明显。当从高处跳下时,膝部承受了身体重力作用所带来的相当大的力,但股骨髁与胫骨平台的软骨并没有受到损伤,是因为半月板的存在,将此力分散至整个膝关节同时承受,而不仅局限于股骨髁接触胫骨平台上的一个局限点。此外,半月板可以防止股骨发生移位,因为半月板的楔状形体可以弥补股骨髁与胫骨平台间的不相称,将圆形的股骨髁与胫骨平台之周围死腔充填,从而增加了膝关节的稳定性,并能防止关节囊及滑膜组织进入关节面之间。半月板还可以防止股骨髁在胫骨平台上朝前滑动,调节膝关节内的压力,半月板上所布有的润滑液,可以对关节各部起润滑作用以减少摩擦。半月板本身有很好的弹性,当其从5mm压缩至2.5mm时依然保持弹性,加之其弓形外形可以使关节腔边缘更好地支持滑膜囊。半月板还可支持膝部的旋转动作,协助侧副韧带管制关节的侧方运动及帮助关节的旋转运动。

1、承重:在不负重时,胫骨与股骨不接触,全由半月板衬垫两者之间。在负重时,有约70%的负重区域在半月板上,这就大大降低了胫骨平台上的应力,从而保护了软骨。如果将半月板切除,则胫骨平台上的峰压力可上升两倍,并将引起软骨退变。在负重时,半月板接受轴向应力,由于半月板前、后角胫骨韧带限制了半月板向侧方膨出,就使轴向应力转化为其内部的箍应力,如果这两个韧带断裂,则其负重能力完全丧失。将半月板前、后角胫骨韧带切断引起的软骨退变与半月板全切除引起的软骨退变类似。可以推断在半月板横裂时,半月板的承重功能完全丧失。

半月板切除的大小与胫骨平台上的峰应力呈正比,与胫骨平台的退变呈正比。这就要求我们在半月板部分切除时要尽量少切。

2.维持膝关节运动协调:半月板随着胫骨一起运动,内侧半月板较外侧半月板移位小,且半月板在膝关节屈伸过程中可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何形态的协调,从而维持膝关节运动协调。

3.维持稳定:半月板切除在前交叉韧带完整时,不引起胫骨前移,而在前交叉韧带断裂时,则引起更大程度的胫骨前移。

4.吸收震荡:有这样一些膝痛病人,关节镜检病理未发现任何异常情况,而其症状明显,后经检查发现其半月板吸收功能较差。

另外半月板还有润滑关节等功能,半月板可将关节液均匀涂布于关节表面,使关节的摩擦系数大为减小。半月板具有一定的弹性,能缓冲重力,起着保护关节面的作用。由于半月板的存在,将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔,除使关节头和关节窝更加适应外,也增加了运动的灵活性。

大多数患者认为骨关节疾病应该多锻炼,有助于疾病恢复,但半月板损伤因其病症的特殊性,不适合运动锻炼,所以切忌不能太累,不能受凉,应保暖热敷理疗。为延长膝关节使用寿命,应多做直腿抬高运动,防止股四头肌萎缩,配带护膝,以维持关节稳定性;避免剧烈运动如跑跳;避免爬山、上下楼梯(上楼梯时可好腿先上,坏腿跟进,一阶一阶的上,下楼时可坏腿先下,好腿后下,也就是不能象以前一样两腿交替上下楼梯了。);避免深蹲,特别是连续蹲起动作;避免负重;避免久站、久坐,隔一段时间换一下体位;避免长距离行走等。可游泳、踩自行车。

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